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班級 姓名 性別 是不是獨(dú)生子女
父親的職業(yè) 母親的職業(yè) 單項(xiàng)選擇：
1、你最崇敬的人是 ……………………………………………（ ）
A.父母、親人 B.教師 C.同學(xué) D.英雄、模范 E.科學(xué)家
F.偉人 G.文藝明星 H.體育明星 I.其他
2、對你影響最大的人是 ………………………………………（ ）
A.父母、親人 B.教師 C.同學(xué) D.英雄、模范 E.科學(xué)家
F.偉人 G.文藝明星 H.體育明星 I.其他
3、你最希望父母親關(guān)心你什么？ ……………………………（ ）
A.學(xué)習(xí)成績 B.需要 C. 情緒、感受 D.交友 E.愛好
4、父母親是否尊重你？ ………………………………………（ ）
A.尊重 B.較尊重 C.不尊重
5、父母親是否與你進(jìn)行思想交流？ …………………………（ ）
A.經(jīng)常交流 B.偶爾交流 C.很少交流
6、你是否與父親分享自己的感受？ …………………………（ ）
A.經(jīng)常 B.有時 C.很少 D.沒有
你是否與母親分享自己的感受？（選項(xiàng)同上）………………（ ）
7、每日，你與父親傾心交談的時間平均是多少？ …………（ ）
A.多于15分鐘 B.5―15分鐘 C.5分鐘以內(nèi)
每日，你與母親傾心交談的時間平均是多少？（選項(xiàng)同上）（ ）
8、全家人共聚在一起，最多是在什么時候或場合？…………（ ）
A.在家里一起吃飯 B.飯后散步 C.出街飲茶或吃飯(后面還有)
D.逛街 E.到親友家里聚會 F.戶外活動（逛公園、體育）
G.放假時旅游 H.到影劇院欣賞音樂舞蹈電影 I.看電視
9、你知道父親的最大興趣是什么？ …………………………（ ）
A.忙于工作 B.做生意 C.與朋友聚會 D.你的成長 E.打麻將
F.看電視 G.繼續(xù)學(xué)習(xí)、深造 H.運(yùn)動 I.旅游 J.其他
你知道母親的最大興趣是什么？ ………………………（ ）
A.忙于工作 B.做家務(wù) C. 繼續(xù)學(xué)習(xí)、深造 D.你的成長 E.打麻將
F.閱讀 G.看電視 H.栽花 I.運(yùn)動 J.逛街 K.其他
10、你的父母向你講過心理健康方面的知識嗎？如果講過，是關(guān)于什么方面的？（ ）
①沒有講過 ②講過A.自我認(rèn)識 B.青春期性心理 C.學(xué)習(xí)適應(yīng)
D.如何處理人際關(guān)系 E.如何對付各種壓力 F.問題（不良）行為
11、你現(xiàn)在最大的快樂是什么？……………………………（ ）
A.父母的關(guān)心、愛護(hù) B.老師的關(guān)心、輔導(dǎo)
C.同學(xué)的贊揚(yáng)、幫助 D.明后天去學(xué)農(nóng)
E.自我形象與自我感覺好 F.自主行為沒有受到限制
G.聽流行歌曲 H.有大把零花錢
I.專心致志地學(xué)習(xí) J.父母不干涉你的愛好
12、你現(xiàn)在最大的苦惱是什么？………………………（ ）
A.學(xué)習(xí)與考試引發(fā)的焦慮 B.人際關(guān)系處理不好
C.生活條件和環(huán)境差 D.有不良習(xí)慣
E.自我形象與自我感覺差 F.自主行為受到限制
G.青春期的無所適從 H.中學(xué)生該有如何的消費(fèi)心理
I.家庭問題引起的苦惱 J.其他 | 