班級  姓名  性別  是不是獨生子女
父親的職業(yè)   母親的職業(yè)

單項選擇：
1.你最崇敬的人是
父母、親人  教師  同學(xué)  英雄、模范  科學(xué)家  偉人  文藝明星 體育明星 其他

2.對你影響最大的人是
父母、親人.教師.英雄、模范.科學(xué)家.偉人.文藝明星.體育明星.其他

3.你最希望父母親關(guān)心你什么？
學(xué)習(xí)成績  需要  情緒、感受 愛好

4.父母親是否尊重你？
尊重 較尊重 不尊重

5.父母親是否與你進(jìn)行思想交流？
經(jīng)常交流  偶爾交流  很少交流

6.你是否與父親分享自己的感受？
經(jīng)常  有時  很少 沒有

你是否與母親分享自己的感受？（選項同上）

7.每日，你與父親傾心交談的時間平均是多少？
多于15分鐘  5-15分鐘  5分鐘以內(nèi)

每日，你與母親傾心交談的時間平均是多少？（選項同上）

8.全家人共聚在一起，最多是在什么時候或場合？
在家里一起吃飯 飯后散步 逛街  到親友家里聚會 戶外活動（逛公園、體育） 放假時旅游 到影劇院欣賞音樂舞蹈電影 看電視

9.你知道父親的最大興趣是什么？
工作  做生意 與朋友聚會  你的成長  打麻將  看電視 繼續(xù)學(xué)習(xí)、深造 運(yùn)動 旅游  上網(wǎng)  其他

你知道母親的最大興趣是什么？
工作  做家務(wù)  學(xué)習(xí)、深造  打麻將  閱讀  看電視 栽花 運(yùn)動 逛街 上網(wǎng) 其他

10.你的父母向你講過心理健康方面的知識嗎？如果講過，是關(guān)于什么方面的？ ①沒有講過②講過 自我認(rèn)識 青春期性心理 學(xué)習(xí)適應(yīng) 人際關(guān)系 對付各種壓力  改變不良行為

11.你現(xiàn)在最大的快樂是什么？
父母的關(guān)心、愛護(hù)  老師的關(guān)心、輔導(dǎo)  同學(xué)的贊揚(yáng)、幫助  自我形象與自我感覺好  自主行為沒有受到限制 聽流行歌曲  有大把零花錢 專心致志地學(xué)習(xí) 父母不干涉你的愛好

12你現(xiàn)在最大的苦惱是什么？
學(xué)習(xí)與考試引發(fā)的焦慮  人際關(guān)系處理不好  生活條件和環(huán)境差  有不良習(xí)慣  自我形象與自我感覺差  自主行為受到限制  青春期的無所適從

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